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Acidente Vascular Cerebral

É também conhecido como Derrame ou simplesmente AVC. É uma importante causa de morte na velhice e também uma importante fonte de seqüelas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é muito mais freqüente em pessoas com mais de 65 anos. Em 80% dos casos são isquêmicos, isto é, são devidos a súbita falta de sangue em determinada região do cérebro, sem hemorragia.

Na isquemia cerebral ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) a causa básica é a arteriosclerose. O processo de arteriosclerose se caracteriza pelo estreitamento das artérias e a formação de placas nas mesmas (ateromas). Esta situação favorece o processo de falta de irrigação de sangue ao cérebro. Esta falta de irrigação pode ocorrer pelo entupimento brusco de uma artéria por um pedaço da placa que se desprendeu de um local mais distante (embolia) ou simplesmente pelo estreitamento da própria artéria (trombose).

Há situações em que a falta de irrigação sangüínea ao cérebro se deve a queda brusca da pressão arterial (hipotensão) o que é agravada pelo estreitamento das artérias. Na pessoa portadora de doença cardíaca, como na fibrilação atrial por ex, há condições que também favorecem o deslocamento de placas ou êmbolos para o cérebro. O AVCI se caracteriza por paralisia de membros de um lado do corpo (hemiplegia), podendo ocorrer distúrbios na fala e na compreensão (distúrbios da linguagem: ver Afasia).

Dependendo do local lesado no cérebro pode haver vários tipos de manifestações, como dificuldade na deglutição, paralisias de músculos da face, dificuldade na movimentação dos olhos, etc. Pode também ocorrer convulsões. Lesões extensas ou em determinadas localizações pode desenvolver o estado de inconsciência. Há situações em que a falta de sangue ao cérebro é transitória, durando poucos minutos e levando a sintomas também transitórios, como dificuldade de fala e paralisias, que regridem totalmente em poucas horas. Esta situação caracteriza o AVCI Transitório que é um tipo comum de acidente vascular cerebral isquêmico aonde não chega a ocorrer uma lesão definitiva da célula nervosa. Este tipo de acidente transitório, entretanto, pode se tornar definitivo com lesão cerebral. Nos casos em que há hemorragia, acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), a principal causa é a hipertensão arterial, que leva ao rompimento de pequenas artérias. Certas malformações de artérias como os aneurismas, situações em que há diminuição da coagulação como na leucemia, em certos tipos de tumores cerebrais ou durante o uso de drogas anticoagulantes pode também ocorrer a hemorragia cerebral.

O AVCH em geral é mais grave que o AVCI, ocorrendo com freqüência diminuição do nível da consciência e até o coma. Dependendo do local lesado podem ocorrer paralisias, distúrbios da fala, da visão, da deglutição, da memória, da marcha, etc. Como no AVCI também pode ocorrer crise convulsiva. O AVCH eventualmente pode determinar a formação de um coágulo ou hematoma dentro do cérebro que pode se confundir com um tumor cerebral. A tomografia cerebral e/ou a ressonância nuclear magnética são os principais exames para o diagnóstico, localização e extensão da lesão.

O exame do líquor deve ser feito em algumas ocasiões especiais, como para se excluir a possibilidade de processo infeccioso do sistema nervoso (encefalite). É freqüente a tomografia cerebral se apresentar normal logo no inicio da doença, principalmente no AVCI, mostrando-se alterada somente horas ou dias após o inicio dos sintomas. A prevenção do AVC é a principal arma contra a doença. A identificação dos fatores de risco para as doenças vasculares e o seu controle diminuíram muito o numero de casos de derrame cerebral. O controle das doenças cardiovasculares, da hipertensão arterial, e de distúrbios metabólicos como o diabetes, são fundamentais na profilaxia da doença. O tabagismo é um importante fator de risco que também deve ser eliminado. A atividade física regular sempre deve ser estimulada.

Não se conhece medicamento eficiente para o tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. Recentemente foram desenvolvidos estudos com medicamentos vasodilatadores cerebrais (bloqueadores de cálcio) que apresentam algum beneficio na fase aguda da doença, principalmente no AVCH. A principal droga, utilizada como preventiva do AVCI, é a aspirina. A sua principal indicação ocorre naquelas situações que caracterizam o AVCI Transitório. Medicamentos denominados vasodilatadores cerebrais são substâncias que provocam uma melhora no fluxo de sangue levando benefícios aos órgãos irrigados. Teoricamente melhorariam o fluxo sangüíneo para o cérebro provocando uma melhoria na função cerebral. Mas na prática não é o que se observa. Não se conhece substância até o momento capaz de reverter o processo isquêmico que ocorre no AVCI, ou de melhorar o rendimento intelectual, ou a memória, ou mesmo reverter um processo de demência. A identificação de placas de ateromas é importante na avaliação de riscos de AVC.

O ateroma em geral ocorre nas artérias carótidas ao nível de suas origens (pescoço) e também nas artérias vertebrais. O exame clínico pode indicar um estreitamento arterial devido a uma placa de ateroma através da ausculta de um sopro ao nível do pescoço. A avaliação precisa da lesão é feita através da Angiografia, podendo também ser utilizada a Ultra-sonografia (Eco-Doppler) que tem menor precisão mas é menos agressiva. Em algumas situações muito especiais, como aquela em que há estreitamento importante (superior a 50% da luz da artéria) e o paciente apresentou manifestação neurológica transitória, está indicada o tratamento cirúrgico da artéria para a retirada da placa: endarterectomia. Nas obstruções arteriais sem sintomas a indicação cirúrgica é discutível.

No AVCH com presença de coágulo ou hematoma dentro do tecido cerebral e que se comporta como um tumor, está indicado o tratamento cirúrgico para sua remoção. A ponte cerebral, isto é, o enxerto de veia com o intuito de revascularizar o cérebro que apresenta insuficiência circulatória (técnica semelhante à revascularização do coração ou ponte de safena) não teve o sucesso esperado e atualmente não está sendo mais realizada.