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Parafasia

Parafasias e Jargonoafasia são alterações afásicas de expressão da linguagem oral. São consideradas tipos de Afasia onde não ocorre a inibição da fala. A linguagem espontânea é rica e volúvel, porém as palavras ou os fonemas não são apropriados. As parafasias verbais consistem na utilização de uma palavra por outra. A palavra proferida apresenta, algumas vezes, uma relação de ordem conceitual com a palavra substituída (garfo por colher, lápis por borracha) ou de ordem fonética (pêra por cera, marco por barco), porém sua utilização freqüentemente parece ocorrer ao acaso.

As parafasias literais correspondem a uma deslocação da estrutura fonêmica das palavras, com elisão, inversão de sílabas, substituições, uso de palavras deformadas, porém ainda identificáveis (reutamismo por reumatismo, biciteta por bicicleta) ou de neologismos totalmente sem significado (para um lápis, logamentase, tipão, pinhão de caça...). Já o jargão (Jargonoafasia) é uma linguagem constituída de parafasias verbais e literais, freqüentemente associado a uma dificuldade sintáxica (dissintaxia) que, diferente do agramatismo, não é uma redução econômica da linguagem, mas sim uma utilização defeituosa da organização gramatical: ex.: "o amigo onde passei as férias". Normalmente, o jargonafásico não toma consciência da desorganização em sua linguagem (anosognosia) mas, com o passar do tempo pode surgir alguma atitude crítica que permite ao paciente reconhecer seus erros e tentar corrigi-los.

PET e SPECT (exames)

Tratam-se de exames funcionais do cérebro. Os atuais PET e SPECT funcionam com o mesmo princípio do antigo mapeamento radioativo de tireóide, apenas foi acrescido e requintado com sofisticação técnica e com os modernos recursos da informática. Inicialmente, injeta-se no paciente uma dose de uma substância radioativa, chamada traçadora, que será absorvida pelo cérebro. Normalmente trata-se de uma molécula normal de glicose, facilmente absorvida pelas células cerebrais, molécula esta ligada artificialmente ao flúor radioativo. As células no cérebro mais ativas absorverão mais substância traçadora porque elas tem um metabolismo mais acelerado e, conseqüentemente, necessitam de mais energia.

Nessas circunstâncias o átomo de flúor, por ser radioativo, emite um pósitron, que é uma espécie de elétron com carga elétrica positiva. Quando este pósitron colide com o elétron ocorre liberação de raios gama, que são captados pelo aparelho de PET (Positron Emission Tomography). Quando a emissão não é pósitron mas sim fóton (outra partícula do átomo), o método se chamará SPECT. No mapeamento cerebral a cor preta significa atividade nula ou de contagem zero, enquanto o branco significa o nível mais alto de atividade. Os equipamentos modernos convertem as várias tonalidades do cinza em tons de cores do arco-íris, sendo o vermelho representando a contagem mais alta, depois vindo o amarelo, depois o verde, e assim por diante. Azul, violeta e preto representam os níveis mais baixos de atividade.

Quando se quer, por exemplo, estudar a função de determinados receptores cerebrais, são usados traçadores que se ligam quimicamente a esses receptores. Normalmente esses traçadores se distribuem em proporção direta no fluxo sangüíneo ou ao consumo de glicose no cérebro, os quais representam medidas fiéis do funcionamento cerebral regional. Atualmente tem-se usado os chamados radio-traçadores, antagonistas de tipos específicos de receptores cerebrais ou bloqueadores pré-sinápticos. Estes novos traçadores permitem a construção de imagens tomográficas de PET e SPECT que correspondem, à distribuição muito específica de terminais pré-sinápticos dopaminérgicos, de neuro-receptores dopaminérgicos D1 e D2, serotonérgicos 5-HT1Ae 5-HT2, GABA-érgicos, colinérgicos e opióides entre outros. Na doença de Parkinson, por exemplo, como os receptores de dopamina são danificados, eles podem ter sua função investigada pelo PET ou SPECT. Os computadores associados ao PET e SPECT tomam várias fatias do exame e constroem uma visão tridimensional do órgão, atendendo a qualquer perspectiva desejada.

Paralisia Geral Progressiva (Neurosífilis)

A Paralisia Geral Progressiva é o nome antigo da Neurosífilis ou Sífilis Nervosa. Compreende inúmeras síndromes diferentes que resultam da infecção do cérebro, das meninges ou da medula pelo Treponema pallidum, que é o agente causal da sífilis. Normalmente é chamada de Sífilis Terciária por ser o terceiro (e último) estágio da doença, havendo antes disso a ocorrência da Sífilis Primária e Secundária. A incidência da neurossífilis caiu muito com o advento da penicilina. A freqüência de neurossífilis como causa de primeira internação em um hospital psiquiátrico caiu de 5,9 casos para cada 100.000 habitantes em 1942 para 0,1 para cada 100.000 em 1965. Observou-se um aumento significativo a partir de 1981 com o advento da AIDS.

Nessa ocasião a incidência de sífilis primária subiu de 13,7 para 100.000 em 1981, para 18,4 para 100.000 em 1989, com um aumento de 34%. Calcula-se, atualmente, que cerca de 10 % dos pacientes com sífilis inicial não tratada evoluirão para neurossífilis. Com o aumento da freqüência desta forma da doença houve uma mudança no perfil epidemiológico de suas manifestações principais; as formas parenquimatosas, antigamente mais comuns, tornaram-se raras, enquanto a incidência de síndromes meníngeas e vasculares subiu.

Quanto aos sintomas, existem várias apresentações, as quais tinham deixado de ter importância na psiquiatria devido à baixíssima incidência. Atualmente, entretanto, devido à AIDS sua importância tem sido cada vez mais freqüente: A primeira forma e mais benígna é a Neurossífilis Assintomática, sendo o diagnóstico dado apenas por exeames de líqüor e de sangue. Em seguinda vem a Neurossífilis Meníngea, a qual pode ser vista dentro de um ano de infecção primária. A síndrome clínica pode ser igual a qualquer meningite aguda com mal estar generalizado, febre, rigidez de nuca e cefaléia.

Neurossífilis Cerebral Vascular, onde são produzidas verdadeiras síndromes de infarto cerebral, os quais não podem ser diferenciadas de um acidente vascular cerebral comum. O diagnóstico depende de achados típicos no sangue e no líquor. Sífilis Meningovascular da Medula, a qual apresenta sinais e sintomas de mielite transversa, com quadro sensitivo e motor. Tem ainda a chamada Goma, que é uma forma avascular que fica aderida à duramáter. Anteriormente era considerada uma forma localizada de sífilis meníngea no passado.

A Neurossífilis Parética é quando as leptomeninges ficam opalescentes a opacas, espessadas e aderidas ao córtex. Há uma atrofia nos giros e dilatação dos ventrículos. A pior sequela deste tipo de manifestação da neurossífilis é a demência. A Tabes Dorsalis é outro tipo, também chamada de ataxia locomotora progressiva, manifesta-se por dores lancinantes ou tipo relâmpago, ataxia progressiva, perda dos reflexos tendinosos, perda de propriocepção, disfunção dos esfíncteres e disfunção sexual no homem, pupilas normais não fotorreagentes mas com acomodação visual preservada. Existe ainda a possibilidade da Neurossífilis Congênita. Nesse caso as espiroquetas infectam o feto entre o quarto e o sétimo mês de gestação. Mães que tiveram sífilis por um período maior têm menos chance de ter filho com a doença.

Aspectos mais importantes da sífilis congênita serão descritos a seguir, ais como hidrocefalia e a tríade de Hutchinson (ceratite intersticial, dentes deformados e perda da audição). Em se tratando de neurossífilis as formas mistas são mais comuns do que cada uma destas manifestações isoladamente e algumas vezes a atrofia do nervo óptico pode ser a única manifestação da doença. A sífilis cardiovascular pode coexistir com a neurossífilis (ocorre em cerca de 30 % dos casos), por isso deve-se sempre fazer nestes pacientes uma avaliação clínica do coração e da aorta. É importante frisar que todo processo de neurossífilis deve ter assistência de um neurologista e todo paciente com esta suspeita clínica deve ser inquerido sobre irritabilidade excessiva, cefaléia, insônia, alterações na fala e na visão, anormalidades pupilares, alterações nos reflexos profundos, presença do sinal de Romberg, parestesias e crises viscerais

Parkinsonismo

Parkinsonismo pode ser um efeito colateral dos antipsicóticos usados para o tratamento da Esquizofrenia e outras psicoses. Geralmente acontece após a primeira semana de uso dos antipsicóticos. Clinicamente há um tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva.

O tratamento com anticolinérgicos (antiparkinsonianos) é eficaz. Para prevenir o aparecimento desses desagradáveis efeitos colaterais usamos a Prometazina - Fenergam® ou Biperideno - Akineton® por via oral. O quadro neuro-motor é bastante semelhante à Doença de Parkinson, porém, decorrente do uso de medicamentos, normalmente, neurolépticos (antipsicóticos).

Muitas vezes, pode haver o desaparecimento de tais problemas após 3 meses de utilização do neuroléptico, como se houvesse uma espécie de tolerância ao seu uso. Esse fato favorece uma possível redução progressiva na dose do anticolinérgico que comumente associamos ao antipsicótico no início do tratamento. Alguns autores preferem utilizar os antiparkinsonianos apenas depois de constatados os efeitos extra-piramidais, entretanto, não pensamos assim.

Estabelecendo-se um plano de tratamento para a esquizofrenia, sabendo antecipadamente da cronicidade desse tratamento e, principalmente, se as doses a serem empregadas tiverem que ser um pouco mais incisivas, será quase certa a ocorrência desses efeitos colaterais. Já que o paciente deverá utilizar esses neurolépticos por muito tempo, será sempre desejável que tenham um bom relacionamento com eles. Ora, nenhum paciente aceitará como benvindo um medicamento capaz de fazê-lo sentir-se mal, como é o caso dos efeitos extra-piramidais.