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Amência ou Confusão Mental

Na CONFUSÃO MENTAL simples, também conhecida por TURVAÇÃO DA CONSCIÊNCIA, ou ainda por AMÊNCIA, perde-se a relação entre os processos psíquicos na realização do pensamento, da memória e da percepção. Neste estado as vivências não são coerentemente elaboradas e a associação dos estímulos faz-se de forma bizarra. A própria situação do indivíduo, dentro de seu contexto existencial, passa a ser confusa e desorganizada. O curso do pensamento parece incoerente e, embora fragmentos possam ser expressos de maneira compreensível, são intercalados por lapsos completamente alienados do tema ou da realidade.

É uma alteração da qualidade porque o paciente confuso encontra-se vígil, respondendo, ainda que erroneamente, aos estímulos à ele dirigidos, portanto, sua "quantidade" de consciência está normal. A Confusão Mental está, freqüentemente, presente nas psicoses esquiozofreniformes, crises maníacas intensas, no delirium tremens, nas intoxicações por drogas e estados pós-traumáticos. Por Amência Maynert descreveu uma perturbação mental caracterizada principalmente por turvação mais ou menos acentuada da consciência, acompanhada de fenômenos de excitação psicomotora. Kraepelin admitiu a Amência apenas como manifestação sintomática, que se desenvolve de forma aguda, com um quadro de confusão fantástica, acompanhada de distúrbios ilusórios e alucinatórios, e inquietação motora.

A Amência é caracterizada, principalmente, por obnubilação mais ou menos acentuada da consciência, com incoerência do pensamento e perplexidade, incapacidade do paciente apreender a realidade objetiva ao ponto de manifestar desorientação no tempo e no espaço, incompreensão da situação atual, lentidão do pensamento e das respostas e predominância de vivências alucinatórias. O estado efetivo que acompanha a Amência é de caráter depressivo, ansioso ou mesmo fóbico. Em alguns casos, podem aparecer sintomas catatônicos, interpretações delirantes de ocorrências externas, idéias deliróides confusas e contraditórias.

A atividade desenvolvida pelo paciente está de acordo com o estado geral. Freqüentemente se observa uma amnesia completa para o período agudo da Amência ou, quando não, apresenta apenas lembranças fragmentárias e inconsistentes. A Amência aparece mais também no curso agudo das doenças infecciosas, evolui para a cura espontaneamente dentro de semanas, não deixar sintomas residuais e pode seguir com amnésia para certos acontecimentos e lembrança para outros.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Os Antidepressivos Tricíclicos (ADT) sofrem metabolização hepática por oxidação e hidroxilação numa via metabólica, noutra via sofrem dimetilação originando metabólitos também ativos. Eles têm uma forte tendência em ligar-se às proteínas plasmaticas, embora a fração livre tenha também uma grande importância na ação terapêutica. Apenas 5% da dose ingerida é excretada em sua forma original. Como os metabólitos dos ADT são ativos terapeuticamente, as diferenças individuais de metabolização fa-zem com que as doses equivalentes prescritas resultem, com freqüência, em níveis plasmaticos muito discre-pantes de uma pessoa para outra.

O local de ação dos ADT é no Sistema Límbico aumentando a NE e a 5HT na fenda sináptica. Este au-mento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sináptica é conseguido através da inibição na re-captação destas aminas pelos receptores pré-sinápticos. Parece haver também, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuição do número de receptores pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a liberação de NE. Desta forma, quanto menor o número destes receptores, menor seria sua estimula-ção e, conseqüentemente, mais NE seria liberada na fenda. Portanto, dois mecanismos relacionados à recap-tação; um inibindo diretamente a recaptação e outro diminuindo o número dos receptores. Alguns autores tentam relacionar subtipos de depressão de acordo com o envolvimento do sistema seroto-ninérgico ou noradrenérgico. Teríamos então, bioquímica e farmacologicamente, a depressão por déficit de 5HT, considerada depressão ansiosa e a depressão por déficit de NE, depressão inibida. Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento do período de latência para a obtenção dos resultados terapêuticos. Normalmente estes resultados são obtidos após um período de 15 dias de utiliza-ção da droga e, não raro, podendo chegar até 30 dias. Os ADT são potentes anticolinérgicos e, esta característica, juntamente com a afinidade por receptores muscarínicos explicam a maioria de seus muitos efeitos colaterais. Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.

INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA Os Inibidores Específicos da Recaptação de Serotonina (ISRS) atuam no neurônio pré-sináptico inibindo específicamente a recaptação desse neurotransmissor, logrando daí seu efeito antidepressivo. Por não terem efeitos anticolinérgicos e nem por apresentarem afinidade com receptores adrenérgicos, muscarínicos, colinér-gicos, histamínicos ou dopamínicos, deixam de apresentar a expressiva maioria dos efeitos colaterais encontra-dos nos antidepressivos tricíclicos e, emboral alguns deles tornem o ato sexual mais prolongado, decididamente não diminuiem a libido. Os ISRS não apresentam interações com o álcool, portanto, limitam menos o nível social dos pacientes. Estudos realizados por períodos de até um ano demonstram que a maioria dos ISRS não causa ganho de peso, ao contrário do que ocorre em muitos pacientes em uso de antidepressivos tricíclicos. Os efeitos antidepressi-vos dos ISRS começam a ser observados de 2 a 4 semanas após o início do tratamento, normalmente após a Segunda semana. O efeito máximo ocorre após 5-6 semanas de uso. Recomenda-se a utilização de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das substâncias ISRS, dose esta que pode ser em uma única tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona e o Citalopram são ministra-dos em doses maiores.

ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS São os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como ISRS e nem como Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmissão noradrenérgica através do antagonismo de receptores 2 (pré-sinápticos) no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a função cen-tral da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 , como é o caso da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminérgicos H1 da Mirtazapina é responsável por seus efeitos sedativos, embo-ra esteja praticamente desprovida de atividade anticolinérgica. Outros atípicos são inibidores da recaptação de Serotonina e Norepinefrina, inibindo também, a recapta-ção de dopamina.

É o caso da Venlafaxina. Essa droga também reduz a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos, inclusive após administração aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido. Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no neurônio pré-sináptico mas, induzem sua recaptação pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico. A Amineptina, outro atípico, é uma molécula derivada dos tricíclicos mas seu mecanismo de ação é essen-cialmente dopaminérgico, enquanto que os outros antidepressivos tricíclicos são essencialmente noradrenérgi-cos e serotoninérgicos. As melhoras sintomáticas poderão ser observadas a partir do 3º ao 5º dias e sobre o sono REM a partir do 20º dia de tratamento em posologia suficiente.

Anti-Parkinsonianos

As drogas anti-parkinsonianas só são utilizadas em situações mais avançadas da doença. A dopamina é a principal droga (Levodopa), e em geral é encontrada comercialmente associada a substância que aumenta sua potência ("Sinemet" ou "Prolopa"). As complicações que surgem com o uso da levodopa (movimentos anormais, por ex) limitam a sua eficácia. Recentemente surgiram medicamentos que otimizam a ação da levodopa: o tolcapone e o entacapone.Existem outras substâncias que auxiliam a dopamina ou aumentam a sua eficiência como a bromocriptina ("Parlodel") e a Amantadina ("Mantidan"). Drogas anticolinérgicas ("Artane", "Akineton") também podem ser úteis. A Selegilina foi recentemente desenvolvida e provoca o aumento da dopamina no cérebro havendo uma tendência atual de se iniciar o tratamento com ela.

Antisocial, Transtorno

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Anti-Social é um continuado desrespeito e violação dos direitos dos outros, que inicia na infância ou começo da adolescência e continua na idade adulta. Este padrão também é conhecido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. É comum que as pessoas com Personalidade Antisocial tenham tido Transtorno da Conduta na infânmcia ou adoelescência. O Transtorno da Conduta envolve um padrão de comportamento repetitivo e persistente, no qual ocorre violação dos direitos básicos dos outros ou de normas ou regras sociais importantes e adequadas à idade.

Os comportamentos específicos característicos do Transtorno da Conduta ajustam-se a uma dentre quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, defraudação ou furto, ou séria violação de regras. O padrão de comportamento anti-social persiste pela idade adulta. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social não se conformam às normas pertinentes a um comportamento dentro de parâmetros legais. Eles podem realizar repetidos atos que constituem motivo de detenção (quer sejam presos ou não), tais como destruir propriedade alheia, importunar os outros, roubar ou dedicar-se à contravenção. As pessoas com este transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos alheios. Freqüentemente enganam ou manipulam os outros, a fim de obter vantagens pessoais ou prazer (por ex., para obter dinheiro, sexo ou poder). Podem mentir repetidamente, usar nomes falsos, ludibriar ou fingir.

Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por um fracasso em planejar o futuro. As decisões são tomadas ao sabor do momento, de maneira impensada e sem considerar as conseqüências para si mesmo ou para outros, o que pode levar a mudanças súbitas de empregos, de residência ou de relacionamentos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social tendem a ser irritáveis ou agressivos e podem repetidamente entrar em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento do cônjuge ou dos filhos). Os atos agressivos cometidos em defesa própria ou de outra pessoa não são considerados evidências para este quesito.

Esses indivíduos também exibem um desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia, o que pode ser evidenciado pelo seu comportamento ao dirigir (excesso de velocidade recorrente, dirigir intoxicado, acidentes múltiplos). Eles podem engajar-se em um comportamento sexual ou de uso de substâncias com alto risco de conseqüências danosas. Eles podem negligenciar ou deixar de cuidar de um filho, de modo a colocá-lo em perigo.

Apercepção da Realidade

Desta forma, enquanto a natureza da SENSOPERCEPÇÃO é melhor entendida predominantemente a nível do fisiologismo neuro-sensorial, através dos cinco sentidos, a REPRESENTAÇÃO reporta-se predominantemente à subjetividade da realidade, e é revestida de uma tonalidade afetiva particular do indivíduo, portanto, a nível afetivo-psicológico. Uma simples rosa pode ser percebida fisiológicamente através da visão, tato ou olfato, porém, será ricamente representada através do subjetivismo da pessoa. Pode até ser dispensável, nesta representação, a presença física do objeto rosa. Da mesma forma, a palavra mãe, por exemplo, que pode ser percebida pela visão, se for escrita ou pela audição, se for falada, terá sua representação interna tocada pela afetividade e jamais será igual entre as pessoas.

O texto de Jung é bastante explicativo: "parece que o consciente flui em torrentes para dentro de nós, vindo de fora sob a forma de percepções sensoriais. Nós vemos, ouvimos, apalpamos e cheiramos o mundo, e assim temos consciência do mundo. Estas percepções sensoriais nos dizem que algo existe fora de nós, mas elas não dizem o que isso seja em si. Esta é tarefa não do processo perceptivo, mas do processo de Apercepção. Este último tem uma estrutura altamente complexa. Não que as percepções sensoriais sejam algo simples, mas a sua natureza é menos psíquica do que fisiológica. A complexidade da apercepção, pelo contrário, é psíquica". Portanto, Jung identifica a REPRESENTAÇÃO da qual falamos, com a Apercepção, algo responsável pela significação da coisa ou do que é a coisa em si.

Autopsíquica, orientação, desorientação

Orientação é um estado psíquico funcional em virtude do qual temos consciência plena, em cada momento de nossa vida, da situação real em que nos encontramos. É indubitável que a orientação depende, antes de mais nada, da integridade psíquica e do estado de consciência e, uma vez perturbada esta consciência, altera-se concomitantemente a orientação. A orientação mobiliza, em sua execução, fatores que muito cooperam em sua eficácia funcional e que envolvem o exercício de certas operações mentais, bem mais complexas do que se conhece.

De regra, verifica-se a orientação autopsíquica e a orientação alopsíquicas, através da entrevista com o paciente. Pode-se dizer que o paciente está bem orientado quanto a noção do eu, quando fornece ele próprio dados de sua identificação pessoal, revelando saber quem é, como se chama, que idade tem, qual sua nacionalidade, profissão, estado civil, etc. Este atributo da consciência lúcida chama-se Orientação Autopsíquica. Na desorientação autopsíquica total, o indivíduo não sabe quem é. Normalmente esse desconhecimento da própria identidade se verifica nas amnésias totais traumáticas, nos estados de acentuada obnubilação da consciência ou na evolução extremas dos processos demenciais. Bem mais freqüenteé a chamada falsa orientação autopsíquica. É a que acomete os enfermos delirantes, quando se auto atribuem uma nova identidade ou quando assimilam a personalidade de figuras fantasiosas de seus delírios.